С учудване установих, че то толкова полезно постановление и
особено важните приложения към него – Молбите за отпускане на помощи при
отглеждане на деца, не е качено в нета.
Еми качвам го, дано да е полезно на родителите
Издадена от министъра на труда и социалната политика, обн., ДВ, бр. 83 от 27.10.2015 г.
На основание чл. 25, ал. 4 от Закона за администрацията и чл. 10, ал. 1 от Закона за семейни помощи за деца утвърждавам:
1. Образец на заявление-декларация за отпускане на еднократна помощ при бременност по чл. 5а от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 1).
2. Образец на заявление-декларация за отпускане на еднократна помощ при раждане на дете по чл. 6 от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 2).
3. Образец на заявление-декларация за отпускане на еднократна помощ за отглеждане на близнаци по чл. 6а от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 3).
4. Образец на заявление-декларация за отпускане на еднократна помощ при осиновяване на дете по чл. 6б от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 4).
5.
Образец на заявление-декларация за отпускане на месечни помощи за
отглеждане на дете до завършване на средно образование, но не повече от
20-годишна възраст по чл. 7 от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 5).
6. Образец на заявление-декларация за отпускане на еднократна помощ по чл. 7, ал. 13 от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 6).
7. Образец на заявление-декларация за отпускане на месечни помощи за отглеждане на дете до навършване на една година по чл. 8 от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 7).
8.
Образец на заявление-декларация за отпускане на еднократна помощ за
отглеждане на дете от майка (осиновителка) студентка, учаща в редовна
форма на обучение, по чл. 8в от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 8).
9. Образец на заявление-декларация за отпускане на месечни добавки за отглеждане на дете с трайно увреждане по чл. 8д от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 9).
10. Образец на заявление-декларация за отпускане на еднократна помощ за ученици, записани в първи клас, по чл. 10а от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 10).
11.
Образец на заявление-декларация за издаване на удостоверение за
безплатно пътуване веднъж в годината с железопътния и автобусния
транспорт в страната на многодетни майки по чл. 34а ППЗСПД във връзка с чл. 8г от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 11).
12. Образец на заявление-декларация за изплащане на еднократна помощ за пътуване на многодетни майки по чл. 34б ППЗСПД във връзка с чл. 8г от Закона за семейни помощи за деца (приложение № 12).
Заповедта отменя Заповед № РД01-687 от 11.09.2013 г. (ДВ, бр. 83 от 2013 г.) на министъра на труда и социалната политика.
Приложение № 1 към т. 1 |
Приложение № 1
към т. 1
ДО
ДИРЕКТОРА
НА
ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД..........................
ЗАЯВЛЕНИЕ–ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ОТПУСКАНЕ НА ЕДНОКРАТНА ПОМОЩ
ПРИ БРЕМЕННОСТ ПО ЧЛ. 5а ОТ ЗАКОНА ЗА
СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА
От …………………………………………………………………………..,
ЕГН/ЛНЧ ……………………….,
(Име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ………………………, община ……………………., обл.
…………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. …………………
Настоящ адрес гр. (с.) ………………………, община
……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Гражданство: …………………………..
Осигурен
………………………………………………………...ДА/НЕ
Пенсионер
……………………………………………………….ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
……………………………………………..ДА/НЕ
Учащ се във висше училище…………………………………...ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на
средно образование…..ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ……………………………………………
2. Съпруг/съвместно живеещ родител без
сключен граждански брак, с който съжителствам на един
настоящ адрес
...…………………………………………………., ЕГН/ЛНЧ ……………………….,
(Име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Настоящ адрес: гр. (с.) ………………………, община
……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. …………………
Гражданство: …………………………..
Осигурен
………………………………………………………...ДА/НЕ
Пенсионер
……………………………………………………….ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
……………………………………………..ДА/НЕ
Учащ се във висше училище…………………………………...ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на
средно образование….ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени,
доведени, заварени, настанени по реда на чл. 26 от Закона за
закрила на детето):
|
№
|
Име, презиме, фамилия
|
ЕГН
|
Удостоверение за раждане №/дата
|
Гражданско
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
4. Не съм осигурена за общо
заболяване и майчинство и не получавам обезщетение за бременност и
раждане и отглеждане на малко дете
по реда на Кодекса за социално осигуряване /КСО/;
5. Осигурена съм по реда на КСО за
общо заболяване и майчинство, но не получавам обезщетение за
бременност и раждане, поради това,
че нямам необходимия осигурителен стаж по чл. 48а от КСО;
6. Брутният доход на семейството ми за
предходните дванадесет месеца
Месец, година Брутен доход ( цифром )Брутен доход (
словом )
Общо
Средномесечно
в това число доходи от:
І. Брутни доходи на семейството,
облагаеми по
Закона за данъците върху доходите
на физическите лица …...............................лв.;
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда
помощ на инвалидите по чл. 103 от
Кодекса за социално осигуряване
…...............................лв.;
ІІІ. Обезщетения:
1. обезщетения за временна
неработоспособност и трудоустрояване …...............................лв.;
2. обезщетения за майчинство
…...............................лв.;
3. обезщетения за безработица …...............................лв.;
ІV. Помощи /с изключение на помощите и
средствата, получени по Закона за
семейни помощи за деца (ЗСПД) и
Закона за закрила на детето/ …...............................лв.;
V. Стипендии /с изключение на
стипендиите на учащите се до завършване на
средно образование, но не повече от
20-годишна възраст/
…...............................лв.;
7. Известно ми е, че за неверни данни и
обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313
от Наказателния кодекс.
8. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1
от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето
съгласие за обработка на личните ми
данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните
териториални поделения и
предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и
изплащането на семейни помощи по
Закона за семейни помощи за деца.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните
месечни доходи на семейството за последните 12 календарни месеца,
предхождащи периода от 45 дни преди
определения термин на раждане, а ако е настъпило раждане
преди 45-дневния период - за последните
12 календарни месеца, предхождащи месеца, през който е
родено детето.
2. Удостоверение от осигурителя за
наетото лице или от самоосигуряващото се лице по образец съгласно
приложение № 3 от ППЗСПД, че
бременната жена няма право на обезщетение за бременност и раждане
по реда на чл. 48а от КСО;
придобития осигурителен стаж; датата на придобиване на осигурителното
право по чл. 48а от КСО (за
случаите по чл. 5а, ал. 2 от ЗСПД);
3.Копие от болничния лист на наетото
лице за временна неработоспособност поради бременност и
раждане за срок 45 дни, заверено от
осигурителя или копие на болничния лист и оригинал за справка от
самоосигуряващото се лице;
4. Медицинско удостоверение за
термина на раждане (за неосигурените жени);
5. Лична карта (за справка);
6.
.....................................................................................................................................................................
*Желая сумата да бъде преведена
на............................................................................,
ЕГН…………………
(трите имена и ЕГН на лицето, което ще получава помощта)
по:
□ касов
път.........................................................................................ДА/НЕ
□ банков път
……………………………….....................................ДА/НЕ
IBAN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка
............................................................................
Банков
клон.................................................................
*Забележка: В случай, че помощта ще се отпуска
на малолетна бременна жена, в това поле се попълват
данните на законния й представител.
Декларатор: 1. ……………………………. Дата………….20......г.
2. …………………………….
Гр. .................................
Длъжностно лице, приело
заявление-декларацията:…………………………………………………………...
/ име и фамилия, подпис/
Дата
……………20… г., гр. ……………………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Г-жа
...................................................................................................................................
има/няма право на
еднократна помощ при бременност за
периода от ................. 20... г. до ................. 20... г.
(.................. дни) в
размер на
...................................лв. на основание чл. 5а, ал...... от Закона
за семейни помощи за деца.
Мотиви при
отказ:................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр. ……………………
Съгласувал:
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
Указания за попълване и подаване на
заявление-декларация
Заявление-декларацията се попълва
лично от бременната жена, отговаряща на условията на Закона и се
подава по постоянен адрес пред
съответната дирекция “Социално подпомагане”.
В случаите на съвместно живеещи
родители без сключен граждански брак, които съжителстват на един
настоящ адрес,
заявление-декларацията се подава по настоящ адрес;
Към заявление-декларацията следва
да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 2
към т. 2
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД..........................
ЗАЯВЛЕНИЕ – ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ОТПУСКАНЕ НА ЕДНОКРАТНА ПОМОЩ
ПРИ РАЖДАНЕ НА ДЕТЕ ПО ЧЛ. 6 ОТ ЗАКОНА
ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА
От ……………………………………………………………………..,
ЕГН/ЛНЧ …………………………...,
( Име, презиме, фамилия на
майката/бащата)
Постоянен адрес: гр. (с.) ……………………,
община …………………., обл. ………………….,
ж. к. ………………………………………..…, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: ………………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. ……………………...
Настоящ адрес: гр. (с.) ……………………,
община …………………., обл. ………………….,
ж. к. ………………………………………..…, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: ………………………………
Гражданство: ……………………………
Осигурен ……………………...................ДА/НЕ
Пенсионер
…………………....................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
…….........................ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
2. Детето ми не е настанено за отглеждане извън семейството по реда на
чл. 26 от Закона за закрила на
детето.
3. Детето ми има трайни увреждания
50% и над 50%, определени с експертно решение на
ТЕЛК/НЕЛК................................ДА/НЕ;
4. Известно ми е, че се задължавам
да възстановя получената от мен помощ, ако до навършване на
двегодишна възраст от детето, то
бъде настанено за отглеждане извън семейството по реда на чл. 26 от
Закона за закрила на детето поради
лишаване от родителски права на основание чл. 132, т. 1 и 2 във
връзка с чл. 131, ал. 1 от Семейния
кодекс и/или на основание чл. 25, ал. 1, т. 2 и 4 от Закона за закрила
на детето.
5. Декларирам, че за детето
....................................................................................................
не съм получавала
(имена на детето, за което се иска помощта)
еднократна помощ при раждане.
6. Известно ми е, че за неверни
данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313
от Наказателния кодекс.
7. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1
от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето
съгласие за обработка на личните ми
данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните
териториални поделения и
предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и
изплащането на семейни помощи по
Закона за семейни помощи за деца.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за раждане на детето, за
което се иска помощта (за справка);
2. Дубликат от удостоверение за
раждане на детето, за което се иска помощта (в случаите по чл. 11, ал. 3
от Правилника за прилагане на
Закона за семейни помощи за деца);
3. Копия от удостоверенията за раждане на
всички деца или удостоверение от общинска администрация
за родените от майката деца;
4. Удостоверение за настоящ адрес,
издаден от съответната общинска администрация (в случаите на чл.
11, ал. 6 от ППЗСПД);
5. Копие от разрешението за
продължително или постоянно пребиваване на гражданите на Европейския
съюз и Европейското икономическо
пространство и копие от разрешението за продължително, постоянно
и дългосрочно пребиваване на
чужденците (за майка с чуждо гражданство);
6. Лична карта (за справка);
7. .....................................................................................................................................................................
*Желая сумата да бъде преведена
на............................................................................,
ЕГН…………………
(трите имена и ЕГН на лицето, което ще получава помощта)
по:
□ касов
път.........................................................................................ДА/НЕ
□ банков път
……………………………….....................................ДА/НЕ
IBAN
Банка
............................................................................
Банков
клон.................................................................
*Забележка:
В това поле може да бъдат попълнени
данните на:
- майката;
- бащата на детето;
- законен представител на детето.
В случай, че помощта ще се отпуска
на малолетна майка, в това поле се попълват данните на законния й
представител.
Декларатор: …………………………….
Дата………….20......г.
Гр. .................................
Длъжностно лице, приело
заявление-декларацията:…………………………………………………………...
/ име и фамилия, подпис/
Дата
……………20… г., гр. ……………………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ
Майката/бащата има/няма право на
еднократна помощ при раждане на ........................дете в размер на
/поредност/
...................................лв.
на основание чл. 6, ал....... от Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при
отказ:....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис: ....................................... Дата ……………20… г., гр. ……………………
Съгласувал:
Име и фамилия, длъжност:.......................................................
- .........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
Указания за попълване и подаване на
заявление-декларация
Заявление-декларацията се попълва
лично от майката, отговаряща на условията на Закона и се подава по
постоянен адрес пред съответната дирекция “Социално подпомагане”. Когато
майката е с чуждо
гражданство и с разрешено
продължително, дългосрочно или постоянно пребиваване в Република
България, тя подава
заявление-декларацията в съответната дирекция „Социално подпомагане“ по
настоящ адрес.
В случай, че майката е починала
преди подаване на заявление-декларацията, то се подава от бащата.
Към заявление-декларацията следва
да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 3
към т. 3
ДО
ДИРЕКТОРА
НА
ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД .....................
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ОТПУСКАНЕ НА ЕДНОКРАТНА ПОМОЩ
ЗА ОТГЛЕЖДАНЕ НА БЛИЗНАЦИ ПО ЧЛ. 6а ОТ
ЗАКОНА ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА
От………………………………………………………………………,ЕГН
……………………,
(Име, презиме, фамилия на
майката/осиновителката/самотния баща-осиновител)
Постоянен адрес: гр. (с.) ……………………,
община …………………., обл. ………………..….,
ж. к. …………………………, бул./ул.
……………………………………….……№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
……, тел: ………………….……., e-mail: ………………..….…………
Лична карта №………………….., издадена на
…………………..…., от МВР гр. ………
Гражданство: …………………………..
Осигурен
………………………………………………………...ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
……………………………………………..ДА/НЕ
Студент/ка, учащ/а в редовна форма
на обучение ....................ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство, в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона за
закрила на детето
..........................................................................ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
2. Детето/децата ми не е/са
настанено/настанени за отглеждане извън семейството по реда на чл. 26 от Закона
за
закрила за детето;
3. Аз и детето/децата ми живеем в
страната;
4. Уведомена съм, че съм задължена
да възстановя получената от мен помощ, ако до навършване на двегодишна
възраст от детето/децата, то/те
бъде/бъдат настанено/настанени за отглеждане извън семейството по реда на чл.
26 от Закона за закрила на детето
поради лишаване от родителски права на основание чл. 132, т. 1 и 2 във връзка с
чл. 131, ал. 1 от Семейния кодекс
и/или на основание чл. 25, ал. 1, т. 2 и 4 от Закона за закрила на детето;
5. Известно ми е, че за неверни
данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313
от Наказателния кодекс.
6. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1
от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето
съгласие за обработка на личните ми
данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните
териториални поделения и
предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и
изплащането на семейни помощи по
Закона за семейни помощи за деца.
Прилагам следните документи:
1. Копие от удостоверения за
раждане на децата, за които се иска помощта;
2. Лична карта (за справка);
3. …………………
*Желая сумата да бъде преведена
на............................................................................,
ЕГН…………………
(трите
имена и ЕГН на лицето, което ще получава помощта)
по:
□ касов
път.........................................................................................ДА/НЕ
□ банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ
IBAN
Банка
.........................................................
Банков клон
.............................................
*Забележка:
В това поле може да бъдат попълнени
данните на:
- майката (осиновителката);
- самотния баща – осиновител;
- бащата на децата;
- законен представител на децата;
- лицето, при което децата са наставени по
чл. 26 от Закона за закрила на детето.
В случай, че помощта ще се отпуска
на малолетна майка, в това поле се попълват данните на законния й
представител.
Декларатор: …………………………….
Дата………….20......г.
Гр.
.................................
Длъжностно лице, приело
заявление-декларацията:………………………………………………
/име и фамилия, подпис/
Дата
……………20… г., гр. ……………………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Лицето има/няма право на еднократна
помощ за отглеждане на .................. дете/деца в размер
(брой
деца)
на: ........... лв. на основание чл. 6а, ал.
..... от Закона за семейни помощи за деца.
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр. ……………………
Съгласувал:
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
Мотиви при отказ: .............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
……………………
Съгласувал:
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис: ....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
Указания за попълване и подаване на
заявление-декларация
Заявление-декларацията се попълва
лично от лицата, отговарящи на условията на Закона и се подава по
постоянен адрес пред съответната
дирекция “Социално подпомагане”.
Към заявление-декларацията следва
да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 4
към т. 4
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД..........................
ЗАЯВЛЕНИЕ – ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ОТПУСКАНЕ НА ЕДНОКРАТНА ПОМОЩ
ПРИ ОСИНОВЯВАНЕ НА ДЕТЕ ПО ЧЛ. 6б ОТ
ЗАКОНА ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА
От ……………………………………………………………………………..,
ЕГН …………………………...,
(Име, презиме, фамилия на
осиновителката/осиновителя)
Постоянен адрес: гр. (с.) ……………………,
община …………………., обл. ………………….,
ж. к. ………………………………………..…, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: ………………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. ……………………...
Гражданство: ……………………………
Осигурен
……………………...................ДА/НЕ
Пенсионер
…………………....................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
…….........................ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1.
Семейно
положение: ……………………………………………
2.
Съпруг…………..…...…………………………………………………..,
ЕГН/ЛНЧ …………………….,
(Име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. …………………
Гражданство: …………………………..
Осигурен ………………………………………………………...ДА/НЕ
Пенсионер
……………………………………………………….ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
……………………………………………..ДА/НЕ
3. Осиновени деца:
№ Име,
презиме, фамилия ЕГНУдостоверение за Гражданство
раждане №/дата
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Детето ми не е настанено за
отглеждане извън семейството по реда на чл. 26 от Закона за закрила на
детето.
5. Аз,
(съпругът/а ми) и детето, за което се иска помощта,
живеем постоянно в страната………ДА/НЕ;
6. Известно ми е, че за неверни
данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313
от Наказателния кодекс.
7. Известно ми е, че помощта се
възстановява, ако до две години от осиновяването, то
бъде прекратено
или детето бъде настанено извън
семейството по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето поради
лишаване от родителски права на
основание чл. 132, т. 1 и 2 във връзка с чл. 131, ал. 1 от Семейния
кодекс и/или на основание чл. 25,
ал. 1, т. 2 и 4 от Закона за закрила на детето.
8. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1
от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето
съгласие за обработка на личните ми
данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните
териториални поделения и предоставянето
им на трети лица единствено по повод отпускането и
изплащането на семейни помощи по
Закона за семейни помощи за деца.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за раждане на детето, за което се иска
помощта (за справка);
2. Дубликат от удостоверение за
раждане на детето, за което се иска помощта (в случаите по чл. 14, ал. 3
от Правилника за прилагане на
Закона за семейни помощи за деца);
3. Копие от влязло в сила съдебно
решение, с което е допуснато осиновяване на детето;
4. Лична карта (за справка).
*Желая сумата да бъде преведена
на............................................................................,
ЕГН…………………
(трите имена и ЕГН на лицето, което ще получава помощта)
по
□ касов
път........................................................................................ДА/НЕ
□ банков път
……………………………….....................................ДА/НЕ
IBAN
Банка ...........................................................................
Банков
клон................................................................
*Забележка:
В това поле може да бъдат попълнени
данните на:
- осиновителката;
- осиновителя.
Декларатор: …………………………….
Дата………….20......г.
Гр.
.................................
Длъжностно лице, приело
заявление-декларацията:…………………………………………………………...
/ име и фамилия, подпис/
Дата
……………20… г., гр. ……………………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ
Лицето има/няма право на еднократна
помощ при осиновяване на дете в размер на .................................лв.
на основание чл. 6б, ал....... от
Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при
отказ:....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис: ....................................... Дата ……………20… г., гр.
……………………
Съгласувал:
Име и фамилия, длъжност:.......................................................
- .........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
Указания за попълване и подаване на
заявление-декларация
Заявление-декларацията се попълва
лично от осиновителя, отговарящ на условията на Закона и се подава
по постоянен адрес пред съответната дирекция “Социално подпомагане”.
Към заявление-декларацията следва
да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 5
към т. 5
ДО
ДИРЕКТОРА
НА
ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД..........................
ЗАЯВЛЕНИЕ–ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ОТПУСКАНЕ НА МЕСЕЧНИ ПОМОЩИ ЗА
ОТГЛЕЖДАНЕ НА ДЕТЕ ДО ЗАВЪРШВАНЕ
НА СРЕДНО ОБРАЗОВАНИЕ, НО НЕ ПОВЕЧЕ
ОТ 20-ГОДИШНА ВЪЗРАСТ ПО ЧЛ. 7 ОТ
ЗАКОНА ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА
От ……………………………………………………………………………..,
ЕГН/ЛНЧ ………………….,
(Име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. …………………
Настоящ адрес: гр. (с.) ………………………,
община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Гражданство: …………………………..
Осигурен
………………………………………………………...ДА/НЕ
Пенсионер
……………………………………………………….ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
……………………………………………..ДА/НЕ
Учащ се във висше училище…………………………………...ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на
средно образование…..ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство,
в което е настанено детето по реда
на чл. 26 от Закона
за закрила на
детето........................................................................ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1.
Семейно
положение: ……………………………………………
2.
Съпруг/съвместно
живеещ родител без сключен граждански брак, с който съжителствам на един
настоящ адрес:
…...………………………………………………….., ЕГН/ЛНЧ …………………….,
(Име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. …………………
Настоящ адрес: гр. (с.) ………………………,
община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Гражданство: …………………………..
Осигурен
………………………………………………………...ДА/НЕ
Пенсионер ……………………………………………………….ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
……………………………………………..ДА/НЕ
Учащ се във висше
училище…………………………………...ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на
средно образование…..ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство,
в което е настанено детето по реда
на чл. 26 от Закона
за закрила на
детето........................................................................ДА/НЕ
3. Деца, отглеждани в семейството
(родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по
реда на чл. 26 от Закона за закрила
на детето):
№ Име, презиме, фамилия ЕГНУдостоверение за Гражданство Учебна заетост
раждане №/дата(ДА/НЕ)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Имам/нямам дете/деца, което
е/които са настанено/и за отглеждане извън семейството по реда на
чл. 26 от Закона за закрила на
детето;
5. Детето/децата ми
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
не посещава/т училище/ подготвителна група за задължителна
предучилищна подготовка по
здравословни причини;
(документ от началника на
Инспектората по образованието)
6. Детето/децата ми
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
е/са завършило/и средно образование
преди навършване на 18-годишна възраст;
7. Детето/децата ми
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
не е имунизирано/не са имунизирани
по медицински противопоказания или по независещи от мен
причини;
(служебна бележка от личния лекар
или от регионалната здравна инспекция)
8. Детето ми има установени трайни увреждания
50 и над 50 на сто, определени с експертно решение
на ТЕЛК/НЕЛК
........................................ ДА/НЕ;
9. Семейството и детето/децата ми живеем
постоянно в страната – ДА/НЕ;
10. Брутният доход на семейството ми за
предходните дванадесет месеца е:
Месец, година Брутен доход (цифром)Брутен доход (словом)
Общо
Средномесечно
в това число доходи от:
І. Брутни доходи на семейството,
облагаеми по
Закона за данъците върху доходите
на физическите лица
…...............................лв.;
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда
помощ на инвалидите по чл. 103 от
Кодекса за социално осигуряване
…...............................лв.;
ІІІ. Обезщетения:
1. обезщетения за временна
неработоспособност и трудоустрояване
…...............................лв.;
2. обезщетения за майчинство
…...............................лв.;
3. обезщетения за безработица
…...............................лв.;
ІV. Помощи /с изключение на помощите
и средствата, получени по Закона за
семейни помощи за деца (ЗСПД) и по
Закона за закрила на детето/
…...............................лв.;
V. Стипендии /с изключение на
стипендиите на учащите се
до завършване на средно
образование, но не повече от
20-годишна възраст/
…...............................лв.
11. Известно ми е, че заявление-декларация за
получаване на месечни помощи за дете до
завършване на средно образование,
но не повече от 20-годишна възраст, се подава на всеки 12
месеца;
12. Известно ми е, че при допускане
от страна на учащото ми дете на 5 неизвинени отсъствия в
месеца, помощта ще бъде спряна за
съответния месец, а след спиране на помощта за три поредни
месеца или за 6 месеца в рамките на
една учебна година помощта ще бъде прекратена.
13. Известно ми е, че ако детето ми, записано
в подготвителна група за задължителна
предучилищна подготовка, допусне
без уважителни причини повече от 3 дни отсъствия в месеца,
помощта ще бъде спряна за
съответния месец, а след спиране на помощта за три поредни месеца
или за 6 месеца в рамките на една
учебна година помощта ще бъде прекратена.
14. Известно ми е, че ако детето
ми, за което получавам помощта, стане родител, помощта ще бъде
прекратена.
15. Известно ми е, че при промяна на
обстоятелствата, при които е отпусната помощта, се
задължавам да уведомя в 30-дневен
срок дирекцията „Социално подпомагане”, изплащаща
помощта;
16. Известно ми е, че при
недобросъвестно получени от мен месечни помощи, включително и при
неизпълнение на задължението по
предходната точка, когато това е довело до недобросъвестно
получаване на семейни помощи, ще
бъда лишен от тези помощи до възстановяване на дължимите
суми, но за срок, не по-дълъг от
една година;
17. Задължавам се да представям в
дирекция “Социално подпомагане” удостоверение от детската
градина/училището, че детето ми е
записано в подготвителна група за задължителна
предучилищна подготовка или като
ученик/чка в срок до 31.10. за новата учебна година. Известно
ми е, че за децата, които постъпват
за първи път в училище, удостоверението се представя до 31
октомври;
18. Известно ми е, че след
навършване на 18-годишна възраст от детето, месечните помощи се
предоставят, ако то продължава да
учи и редовно посещава училище, до завършване на средно
образование, но не по-късно от
навършване на 20-годишна възраст (включително ако има
установено трайно увреждане или ако
продължава да живее в семейството на роднини, близки или
в приемно семейство, в което е било
настанено по реда на чл. 26 от ЗЗД). В тези случаи следва да
изпълня задължението си по т. 17;
19. Известно ми е, че за неверни данни и
обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313
от Наказателния кодекс.
20. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1
от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето
съгласие за обработка на личните ми
данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните
териториални поделения и
предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и
изплащането на семейни помощи по
Закона за семейни помощи за деца.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи
на семейството за последните 12 календарни месеца,
предхождащи месеца, през който е
подадено заявление-декларацията.
2. Удостоверение от детската
градина/училището, че детето е записано в подготвителна група за
задължителна предучилищна
подготовка или като ученик/чка в …клас (с изключение на случаите по чл.
7, ал. 10 от ЗСПД);
3. Решение на екипа за комплексно
педагогическо оценяване към регионалния инспекторат по
образованието, че детето не може да
посещава училище в случаите по чл. 18, ал. 2 от Правилника за
прилагане на Закона за семейни
помощи за деца (за децата и учениците със специални образователни
потребности);
4. Удостоверения за раждане на децата,
отглеждани в семейството (за справка);
5. Копие от влязло в сила решение на съда за допускане на
развод между съпрузите;
6. Копие от удостоверение за
назначаване на настойник или попечител;
7. Служебна бележка, издадена от
личния лекар на детето, а при липса на избор на личен лекар - от
регионалната здравна инспекция, за
всички извършени задължителни имунизации и профилактични
прегледи, съобразно възрастта и
здравословното състояние на детето;
8. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК -
за справка (само в случаите по чл. 7, ал. 8 от ЗСПД);
9. Лична карта (за справка).
10.
.....................................................................................................................................................................
11. .....................................................................................................................................................................
*Желая сумата да бъде преведена
на............................................................................,
ЕГН…………………
(трите имена и ЕГН на лицето, което ще получава помощта)
по:
□ касов
път.........................................................................................ДА/НЕ
□ банков път
……………………………….....................................ДА/НЕ
IBAN
Банка
............................................................................
Банков
клон.................................................................
*Забележка:
В това поле може да бъдат попълнени
данните на:
- майката (осиновителя/осиновителката);
- бащата на детето;
- законен представител или попечител на
детето;
- лицето, при което детето е настанено по
чл. 26 от Закона за закрила на детето.
Декларатор: 1. …………………………….
Дата………….20......г.
2. ……………………………
Гр. .................................
Длъжностно лице, приело
заявление-декларацията:…………………………………………………………...
/
име и фамилия, подпис/
Дата ……………20… г., гр. ……………………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ
ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Лицето има/няма право на месечна
помощ за отглеждане на .............. дете/деца (брой деца) в размер на
...................................лв.
на основание чл. 7, ал. ...... от Закона за семейни помощи за деца.
В т. ч. в натура:.......................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Мотиви при
отказ:....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
……………………
Съгласувал:
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... - .........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
Указания за попълване и подаване на
заявление-декларация
Заявление-декларацията се попълва
лично от лицата, отговарящи на условията на Закона и се подава по
постоянен/настоящ (в случаите по §
1, т. 1, б. „б” от ДР на ЗСПД) адрес пред съответната дирекция
“Социално подпомагане”, както
следва:
1. От двамата съпрузи-родители;
2. Съвместно от двамата
съжителстващи родители без сключен граждански брак;
3. От роднини, близки или приемни
семейства за деца, настанени по реда на чл. 26 от Закона за закрила
на детето;
4. От родителя, на когото е
предоставено упражняването на родителските права, включително и при
разведени родители – за дете,
ненавършило пълнолетие;
5. От родителя, при когото живее
детето – за дете, навършило пълнолетие, ако продължава да учи;
6. От настойника или попечителя на
детето;
7. От законния представител на
малолетната майка – за нейното дете.
Към заявление-декларацията следва
да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 6
към т. 6
ДО
ДИРЕКТОРА
НА
ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД..........................
ЗАЯВЛЕНИЕ–ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ОТПУСКАНЕ НА ЕДНОКРАТНА ПОМОЩ ПО
РЕДА НА ЧЛ. 7, АЛ. 13 ОТ ЗАКОНА ЗА
СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА
От ……………………………………………………………………………..,
ЕГН ………………….,
(Име, презиме, фамилия на
ненавършилия 18 години родител,
а ако е под 14 години - на законния
му представител)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. …………………
Настоящ адрес: гр. (с.) ………………………,
община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Гражданство: …………………………..
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Прекратената месечна помощ за
отглеждане на дете до завършване на средно образование, но не повече
от 20-годишна възраст, която е била
отпусната за …………………………………………………………..…...,
(Име, презиме, фамилия на ненавършилия 18 години родител)
ЕГН ………………………………, е получавана въз
основа на заявление-декларация, подадено от
…...……………………………………………………………….…………..…..,
ЕГН …………………….,
(Име, презиме, фамилия на
лицето, получавало помощта)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. …………………
Настоящ адрес: гр. (с.) ………………………,
община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
2. Ученик/ученичка съм (детето, за което е
прекратена помощта, е ученик/ученичка) в ……. клас на
…………………………………………………. училище, гр. ………………
за
учебната……………година и
посещавам/посещава редовно училище…………………………...ДА/НЕ
3. Преди да бъде прекратена месечната помощ
съм учил/а (детето е учило) в ………. клас на
………………………………………………….училище, гр.
……………………… през учебната
………………….година.
4. Живея (ненавършилия 18 г. родител живее)
постоянно в страната…………………………….….ДА/НЕ
5. Известно ми е, че заявление-декларацията
за отпускане на еднократната помощ по реда на чл. 7, ал. 13
от Закона за семейни помощи за
деца, се подава в 30-дневен срок от изтичане на срока, за който е била
отпусната прекратената за мен (за
детето) месечна помощ на основание чл. 7, ал. 11, т. 3 от Закона за
семейни помощи за деца.
6. Известно ми е, че еднократната
помощ може да бъде получена в размер, съответстващ на размера на
прекратената за мен (за детето)
помощ за периода от прекратяването до изтичането на срока, за който е
била отпусната.
7. Известно ми е, че при определяне
на размера на помощта се вземат предвид само месеците, в които
съм посещавал/а (детето е посещавало)
редовно училище, а ако се установи, че не съм посещавал/а
(детето не е посещавало) редовно
училище три поредни месеца или 6 месеца в рамките на една учебна
година, еднократната помощ не се
отпуска.
8. Известно ми е, че за неверни
данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313
от Наказателния кодекс.
9. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1
от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето
съгласие за обработка на личните ми
данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните
териториални поделения и
предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и
изплащането на семейни помощи по
Закона за семейни помощи за деца.
Прилагам следните документи:
1. Лична карта на непълнолетния
родител (за справка);
2. Лична карта на законен
представител (за справка);
3.
.....................................................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................................................
*Желая сумата да бъде преведена на............................................................................,
ЕГН…………………
(трите имена и ЕГН на лицето, което ще получава помощта)
по:
□ касов път.........................................................................................ДА/НЕ
□ банков път
……………………………….....................................ДА/НЕ
IBAN
Банка
............................................................................
Банков
клон.................................................................
*Забележка: В случай, че помощта ще се отпуска
на малолетна майка/малолетен баща, в това поле се
попълват данните на законния й/му
представител.
Декларатор: …………………………….
Дата………….20......г.
Гр. .................................
Длъжностно лице, приело
заявление-декларацията:…………………………………………………………...
/ име и фамилия, подпис/
Дата ……………20…
г., гр. ……………………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Лицето има/няма право на еднократна
помощ в размер на ...................................лв. на основание чл. 7,
ал.
13 от Закона за семейни помощи за
деца.
Мотиви при
отказ:....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
……………………
Съгласувал:
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
Указания за попълване и подаване на
заявление-декларация
Заявление-декларацията се попълва и
подава лично от ненавършилия 18 години родител, а ако е под 14
години - от законния й/му
представител по постоянен адрес пред съответната дирекция “Социално
подпомагане”.
Към заявление-декларацията следва
да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 7
към т. 7
ДО
ДИРЕКТОРА
НА
ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД..........................
ЗАЯВЛЕНИЕ–ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ОТПУСКАНЕ НА МЕСЕЧНИ ПОМОЩИ ЗА
ОТГЛЕЖДАНЕ НА ДЕТЕ ДО НАВЪРШВАНЕ
НА ЕДНА ГОДИНА ПО ЧЛ. 8 ОТ ЗАКОНА
ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА
От …………………………………………………………………..,
ЕГН/ ЛНЧ……………………….,
(Име, презиме, фамилия на
майката (осиновителката/самотния баща-осиновител)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. …………………
Настоящ адрес: гр. (с.) ………………………,
община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Гражданство: …………………………..
Осигурен
………………………………………………………...ДА/НЕ
Пенсионер
……………………………………………………….ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
……………………………………………..ДА/НЕ
Учащ се във висше училище…………………………………...ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на
средно образование…..ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство,
в което е настанено детето по реда
на чл. 26 от Закона
за закрила на
детето........................................................................ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ……………………………………………
2.
Съпруг/съвместно
живеещ родител без сключен граждански брак, с който съжителствам на един
настоящ адрес:
……...……………………………………………….., ЕГН/ ЛНЧ ……………………….,
(Име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. …………………
Настоящ адрес: гр. (с.) ………………………,
община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Гражданство: …………………………..
Осигурен
………………………………………………………...ДА/НЕ
Пенсионер
……………………………………………………….ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
……………………………………………..ДА/НЕ
Учащ се във висше училище…………………………………...ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на
средно образование…..ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство,
в което е настанено детето по реда
на чл. 26 от Закона
за закрила на
детето......................................................................ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени,
заварени, настанени по реда на чл. 26 от Закона за
закрила на детето):
№ Име, презиме, фамилия ЕГНУдостоверение заГражданство
раждане №/дата
1.
2.
3.
4.
5.
4. Не съм осигурена за общо заболяване и
майчинство и не получавам обезщетение за
бременност,
раждане и отглеждане на дете по
реда на Кодекса за социално осигуряване /КСО/;
5. Осигурена съм по реда на КСО за
общо заболяване и майчинство, но не получавам обезщетение за
бременност и раждане, поради това,
че нямам необходимия осигурителен стаж по чл. 48а и чл. 52а от
КСО;
6. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за
отглеждане извън семейството по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето;
7. Детето/децата ми
……………………………………………………………………………………………..
не е имунизирано/не са имунизирани
по медицински противопоказания или по независещи от мен
причини;
(служебна бележка от личния лекар или от регионалната здравна инспекция)
8. Детето ми има установени трайни
увреждания 50 и над 50 на сто, определени с експертно решение на
ТЕЛК/НЕЛК........................................ДА/НЕ;
9. Аз и детето/децата ми живеем постоянно в
страната – ДА/НЕ;
10. Брутният доход на семейството ми
за предходните дванадесет месеца е:
Месец, година Брутен доход (цифром)Брутен доход (словом)
Общо
Средномесечно
в това число доходи от:
І. Брутни доходи на семейството,
облагаеми по
Закона за данъците върху доходите
на физическите лица
…...............................лв.;
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда
помощ на инвалидите по чл. 103 от
Кодекса за социално осигуряване
….............................…лв.;
ІІІ. Обезщетения:
1. обезщетения за временна
неработоспособност и трудоустрояване
…...............................лв.;
2. обезщетения за безработица
…...........................….лв.;
ІV. Помощи /с изключение на помощите
и средства, получени по Закона за
семейни помощи за деца (ЗСПД) и по
Закона за закрила на детето/
….............................…лв.;
V. Стипендии /с изключение на
стипендиите на учащите се до завършване
на средно образование, но не
по-късно от навършване на
20-годишна възраст/
….............................…лв.
11. Известно ми е, че при промяна на
обстоятелствата, при които е отпусната помощта се
задължавам да уведомя дирекция
“Социално подпомагане” в 30-дневен срок;
12. Известно ми е, че при
недобросъвестно получени от мен месечни помощи, включително и при
неизпълнение на задължението по
предходната точка, когато това е довело до недобросъвестно
получаване на семейни помощи, ще
бъда лишена от тези помощи до възстановяване на дължимите
суми, но за срок, не по-дълъг от
една година;
13. Известно ми е, че за неверни
данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313
от Наказателния кодекс.
14. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1
от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето
съгласие за обработка на личните ми
данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните
териториални поделения и
предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и
изплащането на семейни помощи по
Закона за семейни помощи за деца.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи
на семейството за последните 12 календарни месеца,
предхождащи месеца, през който е
подадено заявление-декларацията;
2. Удостоверение от осигурителя за
наетото лице или от самоосигуряващото се лице по образец съгласно
приложение № 3 от ППЗСПД, че
майката/осиновителката няма право на обезщетение за бременност и
раждане по реда на чл. 48а от КСО;
придобития осигурителен стаж; датата на придобиване на
осигурителното право по чл. 48а от
КСО (само в случаите по чл. 8, ал. 5 от ЗСПД);
3. Удостоверение от осигурителя, че
никой от членовете на семейството, при което е настанено детето не
получава обезщетение по чл. 53, ал.
3 от КСО (в случаите на чл. 8, ал. 8 от ЗСПД);
4. Копие от удостоверение за
раждане на детето;
5. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК
(само в случаите по чл. 8, ал. 3 от ЗСПД за справка);
6. Копие от решението на съда за
допускане на развод между съпрузите;
7. Служебна бележка, издадена от
личния лекар на детето, а при липса на избор на личен лекар – от
регионалната здравна инспекция,
удостоверяваща, че всички задължителни имунизации и
профилактични прегледи, съобразно
възрастта и здравословното състояние на детето са извършени;
8. Лична карта (за справка);
9. .....................................................................................................................................................................
10. .....................................................................................................................................................................
*Желая сумата да бъде преведена
на............................................................................,
ЕГН…………………
(трите имена и
ЕГН на лицето, което ще получава помощта)
по:
□ касов
път.........................................................................................ДА/НЕ
□ банков път
……………………………….....................................ДА/НЕ
IBAN
Банка
............................................................................
Банков
клон.................................................................
*Забележка:
В това поле може да бъдат попълнени
данните на:
- майката (осиновителя/осиновителката);
- самотния баща – осиновител;
- бащата на детето;
- законен представител на детето;
- лицето, при което детето е настанено по
чл. 26 от Закона за закрила на детето.
Декларатор: 1. …………………………….
Дата………….20......г.
2. …………………………….
Гр.
.................................
Длъжностно лице, приело
заявление-декларацията:…………………………………………………………...
/ име и фамилия, подпис/
Дата
……………20… г., гр. ……………………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Лицето има/няма право на месечна
помощ за отглеждане на ................. дете/деца до 1 година в размер на
/брой деца/
...................................лв.
на основание чл. 8, ал. ...... от Закона за семейни помощи за деца.
В т. ч. в
натура:........................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Мотиви при
отказ:...................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис: ....................................... Дата ……………20… г., гр. ……………………
Съгласувал:
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
Указания за попълване и подаване на
заявление-декларация
Заявление-декларацията се попълва
лично от лицата, отговарящи на условията на Закона и се подава по
постоянен/настоящ (в случаите по §
1, т. 1, б. „б” от ДР на ЗСПД) адрес пред съответната дирекция
“Социално подпомагане”.
Към заявление-декларацията следва
да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 8
към т. 8
ДО
ДИРЕКТОРА
НА
ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД .....................
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ОТПУСКАНЕ НА ЕДНОКРАТНА ПОМОЩ
ЗА ОТГЛЕЖДАНЕ НА ДЕТЕ ОТ МАЙКА
(ОСИНОВИТЕЛКА) СТУДЕНТКА, УЧАЩА В
РЕДОВНА ФОРМА НА ОБУЧЕНИЕ ПО ЧЛ. 8в ОТ
ЗАКОНА ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА
От………………………………………………………………………,ЕГН
……………………,
(Име, презиме, фамилия на
майката/осиновителката/самотния баща-осиновител)
Постоянен адрес: гр. (с.) ……………………,
община …………………., обл. ………………..….,
ж. к. …………………………, бул./ул.
……………………………………….……№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
……, тел: ………………….……., e-mail: ………………..….…………
Лична карта №…………………..………, издадена
на …………………..…., от МВР гр. ………
Гражданство: …………………………..
Осигурен
………………………………………………………...ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
……………………………………………..ДА/НЕ
Студент/ка, учащ/а в редовна форма
на обучение ....................ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Деца, за които се иска
помощта:
№
Име, презиме, фамилия ЕГН Удостоверение за раждане Гражданство
№/дата
1.
2.
3.
2. Детето/децата ми не е/са
настанено/настанени за отглеждане извън семейството по реда на чл. 26 от Закона
за
закрила за детето;
3. Аз и детето/децата ми живеем в
страната – ДА/НЕ;
4. Записана съм като студентка в
редовна форма на обучение към датата на раждане на детето, не съм
осигурена и не получавам обезщетение
за бременност, раждане и отглеждане на дете по реда на Кодекса за
социално осигуряване;
5. Уведомена съм, че помощта по чл.
8в се изплаща на два пъти, като 50 на сто от нейния размер се
изплаща след влизане в сила на
заповедта за отпускането й, а остатъкът се изплаща след като представя
уверение/удостоверение за записан
следващ семестър или за завършено висше образование, но не по-късно
от навършване на една година от
детето. В случай, че до навършване на 1 година от детето не представя
уверение/удостоверение от висшето
училище за записан следващ семестър или за завършено висше
образование, плащането на втората
част от помощта не се извършва.
6. Уведомена съм, че съм задължена
да възстановя получената от мен помощ, ако до навършване на
двегодишна възраст от
детето/децата, то/те бъде/бъдат настанено/настанени за отглеждане извън
семейството по реда на чл. 26 от
Закона за закрила на детето поради лишаване от родителски права на
основание чл. 132, т. 1 и 2 във
връзка с чл. 131, ал. 1 от Семейния кодекс и/или на основание чл. 25, ал. 1, т.
2 и 4 от Закона за закрила на
детето;
7. Известно ми е, че за неверни
данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313
от Наказателния кодекс.
8. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1
от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето
съгласие за обработка на личните ми
данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните
териториални поделения и
предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и
изплащането на семейни помощи по
Закона за семейни помощи за деца.
Прилагам следните документи:
1. Копие от удостоверения за
раждане на децата, за които се иска помощта;
2. Уверение от висшето училище за
правоимащото лице (майката/осиновителката/самотния баща-осиновител), че
е записано като редовен студент към
датата на раждане на детето;
3 Лична карта (за справка);
4. ……………………………
5. …………………………….
*Желая сумата да бъде преведена
на............................................................................,
ЕГН…………………
(трите имена и ЕГН на лицето, което ще получава помощта)
по:
□ касов път.........................................................................................ДА/НЕ
□ банков път
……………………………….....................................ДА/НЕ
IBAN
Банка .........................................................
Банков клон
.............................................
*Забележка:
В това поле може да бъдат попълнени
данните на:
- майката (осиновителката);
- самотния баща-осиновител;
- законен представител на детето.
Декларатор: …………………………….
Дата………….20......г.
Гр.
.................................
Длъжностно лице, приело
заявление-декларацията:………………………………………………
/име и фамилия, подпис/
Дата ……………20… г., гр. ……………………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Лицето има/няма право на еднократна
помощ за отглеждане на .................. дете/деца в размер
(брой деца)
общо на: ............ лв. на основание чл. 8в, ал.
..... от Закона за семейни помощи за деца,
в т.ч.:
· ............ лв. (50% от размера - след
влизане в сила на заповедта за отпускането на помощта);
Име и фамилия,
длъжност:...................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
……………………
Съгласувал:
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
· …..…. лв. (50% от размера - след
представяне на уверение/удостоверение за записан следващ
семестър или за завършено висше
образование, но не по-късно от навършване на една година от
детето).
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... - .........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
……………………
Съгласувал:
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр. ......................................
Мотиви при отказ:
.............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
……………………
Съгласувал:
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... - .........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
Указания за попълване и подаване на
заявление-декларация
Заявление-декларацията се попълва
лично от лицата, отговарящи на условията на Закона и се подава по
постоянен адрес пред съответната
дирекция “Социално подпомагане”.
Към заявление-декларацията следва
да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 9
към т. 9
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД..........................
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ОТПУСКАНЕ НА МЕСЕЧНИ ДОБАВКИ ЗА
ОТГЛЕЖДАНЕ НА ДЕТЕ С ТРАЙНО
УВРЕЖДАНЕ ПО ЧЛ. 8д ОТ ЗАКОНА ЗА
СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА
От ……………………………………………………………………………..,
ЕГН …………………….….,
(Име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. ……………………..,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: ………………………..…
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. ……………….…
Гражданство: …………………………..
Осигурен
………………………………………………………...ДА/НЕ
Пенсионер ……………………………………………………….ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
……………………………………………..ДА/НЕ
Учащ се във висше училище…………………………………...ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на
средно образование…..ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство,
в което е настанено детето по реда
на чл. 26 от Закона
за закрила на
детето........................................................................ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
I. 1. Семейно положение:
…………………………………………
2. Съпруг(а)/
родител………………………………………………………….., ЕГН …………………….….,
(Име,
презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. ……………………..,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: ………………………..…
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. ……………….…
Гражданство: …………………………..
Осигурен
………………………………………………………...ДА/НЕ
Пенсионер
……………………………………………………….ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
……………………………………………..ДА/НЕ
Учащ се във висше училище…………………………………...ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на
средно образование…..ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство,
в което е настанено детето по реда
на чл. 26 от Закона
за закрила на
детето........................................................................ДА/НЕ
II. Декларирам/е, че съм/сме:
1. биологично семейство
2. осиновител/и
3. семейство на близки
4. семейство на роднини
5. приемно семейство
III. Полагаме грижи за отглеждането на
……… дете/деца, за което/които се иска месечната добавка:
№ Име,
презиме, фамилия ЕГНУдостоверение за Гражданство
раждане №/дата
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV. Детето/децата не е/са
настанено/настанени в лечебно заведение, специализирана институция или
социална услуга - резидентен тип,
на пълна държавна или общинска издръжка - ДА/НЕ;
V. Детето е навършило 18-годишна
възраст, но продължава средното си образование - ДА/НЕ;
VI. При всяка промяна на декларираните
по-горе обстоятелства се задължавам да уведомя писмено
дирекция "Социално
подпомагане" в срок не по късно от 30 дни от настъпването им.
VII. Известно ми е, че при
недобросъвестно получени от мен месечни помощи, включително и при
неизпълнение на задължението по
предходната точка, когато това е довело до недобросъвестно
получаване на семейни помощи, ще
бъда лишен от тези помощи до възстановяване на дължимите суми,
но за срок, не по-дълъг от една
година.
VІІІ. Известно ми е, че за неверни
данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313
от Наказателния кодекс.
ІХ. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1
от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето
съгласие за обработка на личните ми
данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните
териториални поделения и
предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и
изплащането на семейни помощи по
Закона за семейни помощи за деца.
Прилагам следните документи:
1. Копие от удостоверение за
раждане на детето/децата;
2. Удостоверение от учебното
заведение, когато детето е навършило 18 години, че е записано като
ученик/ученичка, а за новата учебна
година - до 31 октомври (само за деца, навършили 18 години, до
навършване на 20 години);
3. Лична карта (за справка);
4. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК
(за справка).
*Желая сумата да бъде преведена
на............................................................................,
ЕГН…………………
(трите имена и ЕГН
на лицето, което ще получава помощта)
по:
□ касов
път.........................................................................................ДА/НЕ
□ банков път
……………………………….....................................ДА/НЕ
IBAN
Банка
............................................................................
Банков
клон.................................................................
*Забележка:
В това поле може да бъдат попълнени
данните на:
- майката (осиновителя/осиновителката);
- бащата на детето;
- законен представител или попечител на
детето;
- лицето, при което детето е настанено по
чл. 26 от Закона за закрила на детето.
В случай, че помощта ще се отпуска
на малолетна майка, в това поле се попълват данните на законния й
представител.
Декларатор: 1. …………………………….
Дата………….20......г.
Гр.
.................................
2.……………………………
Длъжностно лице, приело
заявление-декларацията:…………………………………………………………...
/ име и фамилия, подпис/
Дата ……………20… г., гр. ……………………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Лицето има/няма право на месечна
добавка за отглеждане на .............. дете/деца (брой деца) в размер на
...................................лв.
на основание чл. 8д, ал. 1, т. ...... от Закона за семейни помощи за деца и чл.
9, ал.
6 от Закона за семейни помощи за
деца.
Мотиви при
отказ:...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
……………………
Съгласувал:
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
Указания за попълване и подаване на
заявление-декларация
Заявление-декларацията се попълва
лично от лицата, отговарящи на условията на Закона и се подава по
постоянен адрес пред съответната
дирекция “Социално подпомагане”.
Към заявлението-декларация следва
да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 10
към т. 10
ДО
ДИРЕКТОРА
НА
ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД..........................
ЗАЯВЛЕНИЕ – ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ОТПУСКАНЕ НА ЕДНОКРАТНА ПОМОЩ ЗА
УЧЕНИЦИ, ЗАПИСАНИ В ПЪРВИ КЛАС ПО
ЧЛ. 10а ОТ ЗАКОНА ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ
ЗА ДЕЦА
От …………………………………………………………………………, ЕГН/ЛНЧ
…………………….,
(Име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. ………………..….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. …………………
Настоящ адрес: гр. (с.) ………………………,
община ……………………., обл. …………………..….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Гражданство: ……………………………
Осигурен
………………………………………………………...ДА/НЕ
Пенсионер
……………………………………………………….ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
……………………………………………..ДА/НЕ
Учащ се във висше училище…………………………………...ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на
средно образование…..ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство,
в което е настанено детето по реда
на чл. 26 от Закона
за закрила на
детето........................................................................ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ……………………………………………
2. Съпруг(а)/съвместно живеещ родител без
сключен граждански брак, с който съжителствам на един
настоящ адрес:
…...………………………………………………….., ЕГН/ЛНЧ …………………….,
(Име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. ……………………..….,
ж. к. ……………………………………….…, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ………………………., e-mail: ……………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………….……., от МВР гр. ……………….……
Настоящ адрес: гр. (с.) ………………………,
община ……………………., обл. ………………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ …….…..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: ………………………….…
Гражданство: …………………………..
Осигурен
………………………………………………………...ДА/НЕ
Пенсионер
……………………………………………………….ДА/НЕ
Самоосигуряващ се
……………………………………………..ДА/НЕ
Учащ се във висше училище…………………………………...ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на
средно образование…..ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство,
в което е настанено детето по реда
на чл. 26 от Закона
за закрила на
детето........................................................................ДА/НЕ
3.
Деца
(родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по реда на чл. 26
от Закона за
закрила на детето):
№ Име, презиме, фамилия ЕГНУдостоверение заГражданство
раждане №/дата
1.
2.
3.
4.
5.
6.
СТР. 116 ДЪРЖАВЕН ВЕСТНИК БРОЙ 83
4. Детето/децата ми не е/не са
настанено/и за отглеждане извън семейството по реда на чл. 26 от ЗЗД;
5. Детето/децата ми е/са
записано/записани за първи път в държавно/общинско училище за обучение в
първи клас на учебната
20.../20...година;
6. Детето ми има установени трайни увреждания
50 и над 50 на сто, определени с експертно решение на
ТЕЛК/НЕЛК
........................................ДА/НЕ;
7. Детето/децата, за които се иска
помощта, живеят постоянно страната – ДА/НЕ;
8. Брутният доход на семейството ми
за предходните дванадесет месеца е:
Месец, година Брутен доход ( цифром )Брутен доход (
словом )
Общо
Средномесечно
В това число доходи от:
І. Брутни доходи на семейството,
облагаеми по
Закона за данъците върху доходите
на физическите лица
….................................лв.;
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда
помощ на инвалидите по чл. 103 от
Кодекса за социално осигуряване
…..............................…лв.;
ІІІ. Обезщетения:
1. обезщетения за временна
неработоспособност и трудоустрояване
.....................................лв.;
2. обезщетения за майчинство
….............................…лв.;
3. обезщетения за безработица
…............................….лв.;
ІV. Помощи /с изключение на помощите и
средствата, получени по Закона за
семейни помощи за деца (ЗСПД) и по
Закона за закрила на детето /
…..........................…...лв.;
V. Стипендии /с изключение на
стипендиите на учащите се
до завършване на средно
образование, но не повече от
20-годишна възраст/
…...........................…..лв.
9. Известно ми е, че
заявление-декларацията се подава еднократно след записване на детето/децата
ми в първи клас, но не по-късно от
15 октомври на текущата учебна година;
10. Известно ми е, че ако
детето/децата ми не постъпи/ят в училище, или не посещава/т редовно
училище до завършване на първи клас
3 поредни месеца или 6 месеца в рамките на учебната
година, освен ако това е невъзможно
поради здравословното му/им състояние, ще възстановя
получената помощ заедно със
законната лихва;
11. Известно ми е, че за неверни
данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313
от Наказателния кодекс.
12. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1
от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето
съгласие за обработка на личните ми
данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните
териториални поделения и
предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и
изплащането на семейни помощи по
Закона за семейни помощи за деца.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи
на семейството за последните 12 календарни месеца,
предхождащи месеца, през който е
подадена заявление-декларацията;
2. Удостоверение, че детето/децата е/са
записано/и като ученик/ци в първи клас на държавно или
общинско училище, издадено от съответното
училище;
3. Удостоверение за раждане на детето/децата
(за справка);
4. Медицински протокол на ЛКК (в
случаите по чл. 31, ал. 3 от Правилника за прилагане на Закона за
семейни помощи за деца);
5. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК
(за справка) - (само в случаите по чл. 10а, ал. 4, т. 1 от ЗСПД);
6. Лична карта (за справка);
7. .....................................................................................................................................................................
8. .....................................................................................................................................................................
*Желая сумата да бъде преведена
на............................................................................,
ЕГН…………………
(трите имена и ЕГН на лицето, което ще получава помощта)
по:
□ касов
път.........................................................................................ДА/НЕ
□ банков път
……………………………….....................................ДА/НЕ
IBAN
Банка
............................................................................
Банков
клон.................................................................
*Забележка:
В това поле може да бъдат попълнени
данните на:
- майката (осиновителя/осиновителката);
- бащата на детето;
- лицето, при което детето е настанено по
чл. 26 от Закона за закрила на детето.
В случай, че помощта ще се отпуска
на малолетна майка, в това поле се попълват данните на законния й
представител.
Декларатор: 1. …………………………….
Дата………….20......г.
2. ……………………………
Гр.
.................................
Длъжностно лице, приело
заявление-декларацията:…………………………………………………………...
/ име и фамилия,
подпис/
Дата ……………20… г., гр. ……………………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Семейството има/няма право на
еднократна помощ за покриване на част от разходите в началото на
учебната година в размер на
...................................лв. на основание чл. 10а, ал. ....... от
Закона за семейни
помощи за деца.
В т. ч. в
натура:.............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Мотиви при отказ:.......................................................................................................................................……......
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................………………….
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
……………………
СТР. 118 ДЪРЖАВЕН ВЕСТНИК БРОЙ 83
Съгласувал:
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
Указания за попълване и подаване на
заявление-декларация
Заявление-декларацията се попълва
лично от лицата, отговарящи на условията на Закона и се подава по
постоянен/настоящ (в случаите по §
1, т. 1, б. „б” от ДР на ЗСПД) адрес пред съответната дирекция
“Социално подпомагане”.
Към заявление-декларацията следва
да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 11
към т. 11
ДО
ДИРЕКТОРА
НА
ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД..........................
ЗАЯВЛЕНИЕ–ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ИЗДАВАНЕ НА УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА
БЕЗПЛАТНО ПЪТУВАНЕ ВЕДНЪЖ В ГОДИНАТА С
ЖЕЛЕЗОПЪТНИЯ И АВТОБУСНИЯ ТРАНСПОРТ
В СТРАНАТА НА МНОГОДЕТНИ МАЙКИ
ПО ЧЛ. 34а ОТ ПРАВИЛНИКА ЗА
ПРИЛАГАНЕ НА ЗАКОНА ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА
ДЕЦА, ВЪВ ВРЪЗКА С ЧЛ. 8г ОТ ЗАКОНА
ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА
От ……………………………………………………………………………..,
ЕГН ……………………….,
(Име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул.
………………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. …………………
Гражданство: ……………………………
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ……………………………………………
2. Деца (родени, осиновени от майката):
№ Име,
презиме, фамилия ЕГНУдостоверение за Гражданство
раждане №/дата
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3. Известно ми е, че за неверни данни
и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313
от Наказателния кодекс.
4. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1
от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето
съгласие за обработка на личните ми
данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните
териториални поделения и
предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и
изплащането на семейни помощи по
Закона за семейни помощи за деца.
Прилагам следните документи:
1. Копия от удостоверения за
раждане на децата или удостоверение за семейно положение, съпруг/а и
деца, издадено от
общинската администрация;
2. Лична карта (за справка).
Декларатор: …………………………….
Дата………….20......г.
Гр.
.................................
Длъжностно лице, приело
заявление-декларацията:…………………………………………………………...
/ име и
фамилия, подпис/
Дата ……………20… г., гр. ……………………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Г-жа
..........................................................................................................
има/няма право на еднократна помощ
по чл. 8г от ЗСПД, във връзка с чл.
34а от ППЗСПД.
Издадено удостоверение за безплатно
пътуване ..................................................................................................
Мотиви при
отказ:....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр. ……………………
Съгласувал:
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
Указания за попълване и подаване на
заявление-декларация
Заявление-декларацията се попълва
лично от майката, отговаряща на условията на Закона и се подава по
постоянен адрес пред съответната
дирекция “Социално подпомагане”.
Към заявление-декларацията следва
да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 12
към т. 12
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД..........................
ЗАЯВЛЕНИЕ–ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ЕДНОКРАТНА ПОМОЩ ЗА
ПЪТУВАНЕ НА МНОГОДЕТНИ МАЙКИ
ПО ЧЛ. 34б ОТ ПРАВИЛНИКА ЗА
ПРИЛАГАНЕ НА ЗАКОНА ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА
ДЕЦА, ВЪВ ВРЪЗКА С ЧЛ. 8г ОТ ЗАКОНА
ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА
От ……………………………………………………………………………..,
ЕГН ……………………….,
(Име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)
………………………, община ……………………., обл. …………………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул. ………………………………………………№
……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап.
………, тел: ……………………., e-mail: …………………………
Лична карта №…………………………, издадена
на ……………………., от МВР гр. …………………
Гражданство: ……………………………
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Извършено пътуване с автобусен
транспорт:
Превозвач От ДоНачална/крайна дата стойност
2. Известно ми е, че за неверни данни
и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося
наказателна отговорност по чл. 313
от Наказателния кодекс.
3. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1
от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето
съгласие за обработка на личните ми
данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните
териториални поделения и
предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и
изплащането на семейни помощи по
Закона за семейни помощи за деца.
Прилагам следните документи:
1. Билети за извършено пътуване;
2. Копие от удостоверение за
безплатно пътуване;
3. Лична карта (за справка).
Желая сумата да ми бъде преведена
по:
□ касов
път.........................................................................................ДА/НЕ
□ банков път
……………………………….....................................ДА/НЕ
IBAN
Банка
............................................................................
Банков
клон.................................................................
Декларатор: …………………………….
Дата………….20......г.
Гр.
.................................
Длъжностно лице, приело
заявление-декларацията:…………………………………………………………...
/ име и
фамилия, подпис/
Дата ……………20… г., гр. ……………………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Г-жа
...................................................................................................................................
има/няма право на
еднократна помощ по чл. 8г от ЗСПД,
във връзка с чл. 34б от ППЗСПД в размер на …………………... лв.
Мотиви при
отказ:....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис:
....................................... Дата ……………20… г., гр.
……………………
Съгласувал
Име и фамилия,
длъжност:....................................................... -
.........................................................
Подпис: ....................................... Дата ……………20… г., гр.
......................................
Указания за попълване и подаване на
заявление-декларация
Заявление-декларацията се попълва
лично от майката, отговаряща на условията на Закона и се подава по
постоянен адрес пред съответната
дирекция “Социално подпомагане”.
Заявление-декларацията се подава в
едномесечен срок от крайната дата на извършеното пътуване.
Към заявление-декларацията следва
да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Няма коментари:
Публикуване на коментар